Осмотр ушей отоскопом

Вот о чем на самом деле речь, когда говоришь про осмотр ушей отоскопом. Многие, даже некоторые коллеги, думают, что это дело двух минут: вставил, посмотрел, диагноз готов. На деле же — это целая процедура, где каждая деталь, от выбора инструмента до угла наклона головы пациента, имеет значение. И да, ошибиться здесь проще простого, особенно в начале пути.

Не тот отоскоп — и все пошло наперекосяк

Начну с инструмента. Раньше в поликлинике у нас были старые советские отоскопы, с тускловатым светом и не самым удобным набором воронок. Казалось бы, свет есть, увеличение есть — что еще нужно? А нужно, чтобы свет был холодным и ярким, иначе барабанная перепонка в воспаленном ухе, которое часто бывает немного влажным изнутри, будет давать такие блики, что ничего не разберешь. Я помню, как мучился с одним случаем отита у ребенка — не мог четко увидеть гиперемию, свет ?расплывался?. Потом попробовал современный LED-отоскоп, и картина стала ясной как день.

Тут, кстати, про воронки. Стандартный набор — это хорошо, но для узких слуховых проходов, особенно у детей или некоторых взрослых, нужны специальные, более тонкие и длинные. Если пытаться втиснуть стандартную, можно просто причинить пациенту боль и спровоцировать спазм, а потом вообще ничего не увидишь. Учился я этому на практике, после пары неудачных попыток, когда пациент морщился, а я понимал, что обзор так и не получил. Теперь у меня всегда под рукой набор разных размеров, в том числе и от того же производителя, что и наш основной аппарат.

К слову о производителях. Сейчас на рынке много всего, от дорогих немецких до более доступных. Мы, например, часть инструментов закупаем через ООО Хубэй Аньнин Медицинские Оборудование. Не буду говорить, что это панацея, но по соотношению цена-качество для базовых моделей — вполне надежный вариант. Их сайт, anyl.ru, удобно использовать для первичного ознакомления с техническими характеристиками. Компания позиционирует себя как профессиональное производственное предприятие медицинских изделий, и в моем опыте их продукция, та же базовая LED-модель, держится хорошо: не перегревается, батареи хватает надолго. Это важно, когда прием расписан по минутам.

Пациент — не манекен: подготовка и позиция

А теперь о главном — о пациенте. Можно иметь самый дорогой отоскоп, но если пациент напряжен, если его не правильно усадили или не объяснили, что будет происходить — осмотр ушей отоскопом превратится в формальность. Особенно это касается детей. Раньше я думал, что с ребенком нужно работать быстро. Ошибка. Лучше потратить две минуты на контакт, показать инструмент, дать потрогать воронку (конечно, стерильную), объяснить на игрушке. Иначе — истерика, и ты смотришь в ухо, которое из-за крика и напряжения мышц просто сомкнулось. Никакой картины.

Позиция. Взрослого — голова наклонена к противоположному плечу. Ребенка — тут варианты. Маленького лучше всего уложить на бок, а если беспокойный, то потребуется помощь ассистента или родителя, чтобы мягко зафиксировать голову. Никакого грубого удержания! Это и травматично, и неэтично. Я в начале карьеры пару раз пытался осмотреть плачущего ребенка без помощи, просто пытаясь удержать его голову своей рукой. Результат — ноль информации, стресс у всех, включая меня. Теперь я не стесняюсь просить помощи. Эффективность выше.

И еще один нюанс — ушная сера. Банально, но часто становится препятствием. Небольшие скопления можно аккуратно удалить кюреткой во время осмотра, если видишь, что они закрывают обзор. Но если серная пробка плотная и заполняет весь просвет — осмотр отоскопом нужно прекратить и назначить промывание. Пытаться рассмотреть что-то за ней бесполезно, а вот протолкнуть ее глубже или травмировать кожу прохода — запросто. Был у меня случай, когда я, будучи еще ординатором, слишком усердно пытался ?заглянуть? за мягкую пробку и в итоге протолкнул ее к перепонке. Пациент потом жаловался на заложенность и шум. Пришлось промывать. Урок усвоен на всю жизнь.

Что мы ищем на самом деле: картина не всегда из учебника

Итак, пациент готов, инструмент подобран, свет направлен. Что видим? Учебники дают идеальные картинки: розовая барабанная перепонка, четкие контуры, световой конус. В жизни такое бывает, но не всегда. При остром среднем отите перепонка может быть не просто красной, а выбухающей, мутной, с инъецированными сосудами. А может быть лишь слегка гиперемированной по ходу рукоятки молоточка. Важно сравнивать с другим ухом. Бывает, что разница в цвете и сосудистом рисунке едва уловима.

А что с наружным отитом? Тут картина в слуховом проходе. Отечность, сужение просвета, покраснение кожи, иногда отделяемое. Но важно не спутать с последствиями неаккуратной чистки ушей ватными палочками — там будут ссадины, обычно линейные. Однажды ко мне пришел пациент с жалобами на сильную боль. При осмотре отоскопом увидел яркую гиперемию и отек в костном отделе. Картина похожа на наружный отит, но что-то было не так — отек был асимметричным, больше по нижней стенке. Оказалось, пациент накануне пытался вытащить инородное тело (кусочек ваты) и травмировал кожу. А ?инородное тело? уже выпало само. Если бы не внимательный осмотр и вопросы, мог бы назначить ненужные капли.

Инородные тела — отдельная история. У детей это бусины, детали конструктора. У взрослых — чаще обломки ватных палочек или насекомые. Тут важно не паниковать и не пытаться извлечь пинцетом то, что сидит плотно. Особенно если это круглый гладкий предмет — есть большой риск протолкнуть его еще глубже, за перешеек. Лучше направить к ЛОР-хирургу. Сам однажды видел, как коллега пытался достать шарик пинцетом — в итоге пришлось делать промывание под контролем микроскопа. Рисковать не стоит.

Когда отоскоп молчит: ограничения метода

Важно понимать, что отоскопия — метод визуальный и имеет пределы. Она не покажет, что происходит в полостях среднего уха за перепонкой. Если перепонка мутная, утолщенная, с рубцовыми изменениями — оценить состояние среднего уха через нее сложно. При подозрении на экссудативный средний отит, когда перепонка может быть просто втянутой и чуть мутной, без явных признаков воспаления, одного отоскопа мало. Нужна тимпанометрия.

То же самое с мелкими перфорациями. Иногда они щелевидные, прикрыты корочкой или расположены в передне-верхнем квадранте, который хуже всего виден при стандартном осмотре. Можно пропустить. Помогает продувание по Политцеру или метод Вальсальвы — увидишь пузырьки или движение корочки. Но если есть подозрение, а при осмотре чисто — нужно подключать микроскоп. Я раньше думал, что если не вижу дырку, то ее нет. Пока не попал на цикл усовершенствования, где под микроскопом мне показали несколько таких ?скрытых? перфораций, которые я бы точно пропустил при обычном осмотре.

И последнее — субъективность. Мое зрение, мой опыт, мое понимание нормы и патологии. То, что для одного врача будет легкой гиперемией, для другого — вариантом нормы. Поэтому так важны четкие описания в карте: не просто ?барабанная перепонка розовая?, а ?правая БП: цвет розовый, опознавательные знаки (рукоятка молоточка, короткий отросток, световой конус) четкие, инъекции сосудов по ходу рукоятки не выражены, перфораций нет?. Это дисциплинирует и помогает в динамике, когда пациента смотрит другой врач или ты сам через неделю.

Вместо заключения: мысль вслух

Так что, возвращаясь к началу. Осмотр ушей отоскопом — это не техника, это навык, который нарабатывается годами и сотнями, если не тысячами, просмотренных ушей. Это постоянный анализ: почему здесь так, а не иначе? Это память на картинки: как выглядело это ухо при грибковом отомикозе, а как — при остром буллезном отите? Это и знание своих инструментов, их сильных и слабых сторон. Иногда полезно даже для себя, в спокойной обстановке, рассмотреть под отоскопом модель уха или, с разрешения коллеги, посмотреть в здоровое ухо, чтобы освежить в памяти ощущение от ?идеальной? картинки.

Работаешь с оборудованием, выбираешь что-то новое — смотришь на надежность. Вот почему я упомянул ООО Хубэй Аньнин Медицинские Оборудование. Не потому что это лучший в мире бренд, а потому что в рутинной практике, когда нужен рабочий, неприхотливый инструмент для ежедневного потока пациентов, их модели показывают себя достойно. Заходишь на anyl.ru, смотришь спецификации, сравниваешь — стандартный процесс для любого практика. И это тоже часть работы.

В итоге, каждый такой осмотр — это маленькое расследование. Инструмент в руках, свет, взгляд. И за этим взглядом стоит не просто процедура, а диагноз, план лечения и, в конечном счете, доверие пациента. А его, как известно, легко потерять одним неловким движением или поспешным выводом. Поэтому — смотри внимательно, думай, сомневайся, перепроверяй. В этом, наверное, и есть вся суть.