Начало полетов инспекционных групп по национальному медицинскому страхованию в 2024 году: ключевые области и вопросы, подлежащие тщательному изучению
2024-05-11
Национальное управление медицинского страхования недавно объявило на своем официальном сайте, что инспекционные группы по национальному медицинскому страхованию в 2024 году приступили к работе в медицинских учреждениях.
11 мая в Чжэнчжоу, провинция Хэнань, состоялось первое стартовое совещание по проведению внеплановых проверок Национального фонда медицинского страхования в 2024 году. Согласно плану работы, эта инспекционная группа будет проверять использование и управление средствами медицинского страхования, а также создание и внедрение соответствующих систем внутреннего контроля в четырех медицинских учреждениях и двух сетевых аптеках в городах Чжэнчжоу и Чжоукоу в период с 1 января 2022 года по 31 декабря 2023 года.
Эксперт по реформе здравоохранения Сюй Юцай в интервью газете «21st Century Business Herald» отметил, что эта первая «последующая проверка» уделяет приоритетное внимание таким критически важным областям, как интенсивная терапия, анестезиология и пульмонологическая онкология, а также включает в число проверяемых организаций определенные розничные аптеки — все это определяющие характеристики данной внеплановой проверки медицинского страхования. Система внеплановых проверок медицинского страхования в Китае значительно созрела, ускорив процесс легализации, стандартизации, интеллектуализации и внедрения в повседневную практику. Это одновременно заставит медицинские учреждения проводить более активные самопроверки и самокорректировки.
Согласно данным Национального управления по безопасности здравоохранения, с момента создания механизма внеплановых проверок в 2019 году за пять лет было организовано более 200 инспекционных групп, которые провели выборочные проверки почти 500 выбранных медицинских учреждений по всей стране. Провинции последовали этому примеру, создав механизмы внеплановых проверок на провинциальном уровне, в рамках которых с 2022 года было проверено более 5000 выбранных медицинских учреждений.
В целом, в результате внеплановых проверок на национальном и провинциальном уровнях было возвращено более 8 миллиардов юаней из фондов медицинского страхования. Это дало положительные результаты в борьбе с мошенничеством в сфере страхования, исправлении незаконных действий, смягчении убытков фондов медицинского страхования и усилении сдерживающего эффекта, что сделало внеплановые проверки мощным средством защиты фондов медицинского страхования.
Источник изображения: Visual China
Ключевые области и вопросы
Недавно Национальная администрация по вопросам здравоохранения совместно с Министерством финансов, Национальной комиссией по здравоохранению и Национальной администрацией по вопросам традиционной китайской медицины выпустила «План работы по внеплановым проверкам фондов медицинского страхования на 2024 год» (далее «План работы»), в соответствии с которым в 2024 году будут проводиться внеплановые проверки фондов медицинского страхования по всей стране. В ходе этого раунда проверок будет произвольно выбрано пять провинций для проведения повторных проверок. Инспекционные группы будут произвольно выбирать одно из медицинских учреждений, прошедших национальные выборочные проверки в 2022 году или ранее, для проведения повторных проверок.
Сюй Юцай сообщил 21st Century Business Herald, что такие «повторные проверки» имеют важное значение. После выявления проблем в медицинских учреждениях и агентствах медицинского страхования в ходе выборочных проверок крайне важно оценить эффективность и тщательность мер по их устранению. Хотя это первая общенациональная «повторная проверка» на центральном уровне, аналогичные региональные инициативы ранее проводились после инцидента с мошенничеством с медицинским страхованием в Тайхэ, провинция Аньхой.
В декабре 2020 года было сообщено, что несколько больниц в уезде Тайхэ провинции Аньхой привлекали пожилых людей без серьезных заболеваний к госпитализации с помощью схем «бесплатного лечения», предположительно выкачивая средства из фондов медицинского страхования. Посредники использовали специальные автомобили для сбора пожилых пациентов и их транспортировки в больницы, где врачи «подгоняли» поддельные медицинские карты. Один госпитализированный пожилой пациент признался, что за год девять раз получал бесплатную госпитализацию в трех больницах. В том же месяце Бюро медицинского страхования провинции Аньхой созвало общепровинциальную видеоконференцию по вопросам специального надзора «ретроспективных проверок» для определенных медицинских учреждений, на которой были изложены меры по борьбе с мошенничеством в сфере страхования.
Каковы основные направления выборочных проверок в 2024 году? Бюро медицинского страхования указало, что в отношении определенных медицинских учреждений:
во-первых, проверка будет сосредоточена на интенсивной терапии, анестезиологии, пульмонологии и смежных областях с целью расследования незаконного использования средств медицинского страхования, с особым акцентом на случаях мошенничества; Во-вторых, будут тщательно проверены кардиология, ортопедия, гемодиализ, реабилитация, медицинская визуализация и клинические лабораторные услуги на предмет соблюдения требований самопроверки и исправления нарушений. В-третьих, будут проверены учреждения, подлежащие «повторной проверке». В-четвертых, будет проверена закупка лекарственных средств и медицинских расходных материалов через онлайн-платформы. В-пятых, будет проверена госпитализация пациентов, обращающихся за медицинской помощью в других провинциях.
По этому поводу Сюй Юцай сообщил 21st Century Business Herald, что приоритет, отданный интенсивной терапии, анестезиологии и лечению рака легких, может быть связан с частыми нарушениями, выявленными в ходе плановых проверок и выборочных проверок в прошлом. Это также может быть связано с централизованными закупками и переговорами по медицинскому страхованию. С продвижением проектов централизованных закупок и включением лекарств для лечения рака в покрытие медицинского страхования, Бюро медицинского страхования должно сосредоточить внимание на проверке того, не сопровождается ли реализация этих проектов нарушениями и правильно ли выполняются политики.
Помимо этих ключевых областей, в этом раунде также могут фигурировать основные проблемы, ранее выявленные в ходе внеплановых проверок.
По данным Национального управления по безопасности здравоохранения, недавние внеплановые проверки показали, что среди нарушений, связанных с нецелевым использованием средств медицинского страхования со стороны уполномоченных медицинских учреждений:
Дублирование счетов, завышение цен и разделение счетов составляют примерно 36% всех нарушений;
Замена лекарств, медицинских расходных материалов, диагностических процедур и сервисных объектов составляет примерно 17%; Нарушения протоколов диагностики и лечения, связанные с чрезмерным лечением, ненужными обследованиями и предоставлением других несущественных медицинских услуг, составляют примерно 14%; включение медицинских расходов, не покрываемых фондами медицинского страхования, в страховые выплаты составляет примерно 14%. Кроме того, были выявлены такие проблемы, как разделение пребывания в больнице и госпитализация с целью удержания койки, а также небольшое количество уполномоченных медицинских учреждений, занимающихся ложными диагнозами и мошенническими закупками лекарств.
Что касается наиболее распространенных нарушений в выставлении счетов, Сюй Юцай сообщил 21st Century Business Herald, что ежегодные выборочные проверки постоянно выявляют проблемы с выставлением счетов почти во всех медицинских учреждениях, и этот аспект, вероятно, останется ключевым направлением проверки в этом году.
«В целом, двойное выставление счетов означает многократное взимание платы за одну медицинскую услугу. Например, в случае кислородной терапии правила могут предусматривать, что за любую сессию, превышающую 16 часов, взимается полная плата за 24 часа. Однако некоторые больницы могут взимать почасовую плату за все 24 часа, что является двойным выставлением счетов. Завышение платы в основном означает превышение установленных норм, а разделение счетов — разбиение одной услуги на несколько счетов», — пояснил Сюй Юцай.
Согласно отчету Национальной администрации по безопасности здравоохранения о проверке фонда медицинского страхования за 2022 год, все 48 отобранных медицинских учреждений имели проблемы, связанные с двойным выставлением счетов, чрезмерными сборами и фрагментированными методами выставления счетов. Кроме того, было установлено, что 46 учреждений занимались заменой лекарств, медицинских расходных материалов, диагностических процедур и сервисных объектов.
Сюй Юцай отметил, что, хотя нарушения в выставлении счетов широко распространены, существуют объективные факторы, лежащие в их основе. В некоторых регионах плата за медицинские услуги по-прежнему основана на стандартах, установленных много лет назад — некоторые учреждения могут использовать версию 2012 года, а другие — версию 2018 года. Требования к оплате варьируются в зависимости от периода, а правила, касающиеся того, какие позиции включаются или исключаются из тарифных сетки, остаются неясными в некоторых частях. Кроме того, региональные различия в правилах способствуют возникновению проблем с выставлением счетов. «Кроме того, стандарты оплаты медицинских услуг в некоторых регионах не корректировались в течение многих лет. Поскольку плата за определенные услуги установлена на низком уровне, медицинские учреждения с трудом получают достаточный доход. Это вынуждает их искать альтернативные способы восполнения дефицита, что может привести к различным проблемам».
Кроме того, следует отметить, что в этом году выборочные проверки медицинского страхования охватывают определенные розничные аптеки, что, возможно, связано с их включением в механизмы объединения медицинского страхования в 2023 году. В феврале 2023 года Национальная администрация по безопасности здравоохранения издала «Уведомление о дальнейшем совершенствовании включения определенных розничных аптек в систему управления амбулаторным объединением», установив политику, согласно которой застрахованные лица могут приобретать рецептурные лекарства, включенные в каталог медицинского страхования, в определенных розничных аптеках, участвующих в амбулаторном объединении, по рецептам, выданным определенными медицинскими учреждениями, с возмещением расходов за счет фонда объединения.
В отношении назначенных розничных аптек в этом году при проверках приоритетными являются три ключевые области: во-первых, мошеннические покупки лекарств с использованием поддельных рецептов или списков расходов, а также несанкционированное или мошенническое использование медицинских страховых карт или электронных ваучеров. Во-вторых, участие в перепродаже лекарств, покрываемых медицинским страхованием. В-третьих, схемы подмены лекарств, при которых при расчете не подлежащие возмещению лекарства или другие товары заменяются лекарствами, покрываемыми медицинским страхованием, наряду с подделкой или изменением квитанций и счетов о «покупке, продаже и запасах» лекарств, покрываемых медицинским страхованием.
Выездные проверки становятся все более изощренными, что вынуждает проводить самопроверки и исправления
В целях усиления надзора за фондами медицинского страхования Национальная администрация по вопросам здравоохранения начала проводить пилотные выездные проверки примерно в 2019 году. В настоящее время по всей стране проведено несколько раундов таких проверок, которые становятся все более зрелыми, точными и профессиональными.
Сюй Юцай отметил в интервью 21st Century Business Herald, что эти проверки в настоящее время достигли значительной зрелости, имеют четко определенные приоритетные области и проводятся опытными специалистами. Введение в 2023 году Временных мер по управлению внеплановыми проверками фондов медицинского страхования стандартизировало практику, устранив прежние несоответствия в критериях проверки между группами. В сочетании с усовершенствованной цифровизацией и национальной системой баз данных Выездные проверки становятся все более основанными на законе, стандартизированными, интеллектуальными и рутинными.
Сообщается, что уровень информатизации надзора за фондами медицинского страхования в настоящее время быстро прогрессирует.
В мае 2023 года Национальная администрация по вопросам здравоохранения и социального обеспечения опубликовала «Систему базы знаний и базы правил для интеллектуального контроля и мониторинга фондов медицинского страхования (версия 1.0)», способствующую укреплению «двух баз данных». Версия 1.0 национальной «двухбазовой» системы охватывает структуру базы знаний, классификацию и интерпретацию правил, а также структуру базы данных правил. Что касается правил использования лекарственных средств, то общий принцип заключается в постепенном сокращении ненужных ограничений на оплату при одновременном обеспечении безопасности фондов медицинского страхования и предотвращении нерационального использования лекарственных средств. Такой подход возвращает право выбора лекарственных средств и принятия решений врачам, облегчая клиническое лечение и поддерживая справедливость в области лекарственного обеспечения.
Кроме того, исследования, опубликованные в журнале «Фискальный надзор», показывают, что с развитием интернет-технологий и наступлением эры больших данных органы регулирования медицинского страхования по всему Китаю активно изучают возможности эффективного надзора за фондами медицинского страхования с помощью интернет-подходов.
Например, в марте 2022 года провинция Чжэцзян запустила провинциальную систему «Умное медицинское страхование», которая позволяет осуществлять единый расчет медицинского страхования по всей провинции в рамках одной платформы. Это означает, что органы медицинского страхования могут еще больше повысить эффективность регулирования за счет «интернет-надзора». Благодаря интеграции данных система обеспечивает мониторинг в режиме реального времени всех медицинских учреждений в регионе, участвующих в расчетах по медицинскому страхованию, что позволяет своевременно выявлять и эффективно исправлять несоответствия.
Кроме того, некоторые регионы сосредоточили свои усилия на новых технологиях, внедряя такие инициативы, как искусственный интеллект, для дальнейшего укрепления анализа данных и управления ранним предупреждением. Посредством интеллектуального надзора они стремятся повысить эффективность надзора и улучшить эффективность регулирования.
Модернизация методов надзора за фондом медицинского страхования вынуждает больницы усиливать внутреннее управление и самоконтроль. Сюй Юцай отметил, что Бюро медицинского страхования явно подчеркнуло важность проведения медицинскими учреждениями автономных проверок и исправлений, поскольку цель внеплановых проверок — улучшение, и проблемы, выявленные в ходе самооценки, не обязательно приводят к штрафным санкциям.
Рабочий план прямо требует от провинций организовать кампании по самопроверке и исправлению нарушений среди определенных медицинских учреждений в пределах их юрисдикции на основе перечня типичных нарушений в использовании фондов медицинского страхования и местных политик. Учреждения должны представлять отчеты о самопроверке и возвращать любые незаконно использованные средства.
Исследования показывают, что большинство уполномоченных медицинских учреждений уже создали механизмы и меры, приоритезирующие надзор за фондами медицинского страхования. Они активно внедряют негативные списки и задачи, выданные органами медицинского страхования. Кроме того, с усовершенствованием интеллектуальных систем надзора большинство данных больниц теперь напрямую загружается на Национальную информационную платформу медицинского страхования. Следовательно, предпочтительнее проактивно устранять проблемы, чем сталкиваться с внеплановыми проверками, взысканием необоснованных платежей и штрафами.
Однако некоторые проблемы, связанные с внеплановыми проверками, заслуживают внимания. Сюй Юцай указал 21st Century Business Herald, что ключевая проблема надзора может заключаться в том, что, хотя эксперты в составе инспекционных групп обладают глубокой специализацией в своих областях, они могут не выявить все потенциальные проблемы после инспекции. Это связано с тем, что сформированные экспертные группы вряд ли могут охватить все медицинские дисциплины в полном объеме. Например, крупные больницы разделены на множество вторичных и третичных дисциплин, каждая из которых представляет собой специализированную область. Больницы, подвергающиеся внеплановым проверкам, включают в себя общепрофильные больницы, специализированные больницы и больницы традиционной китайской медицины, каждая из которых далее подразделяется на несколько отделений. «Эксперты являются высококвалифицированными специалистами в своих областях, но иногда именно из-за того, что они сосредоточены на принципах и знаниях своей области, им может быть сложно выявить проблемы в других областях».
